CASOS CLÍNICOS

 

1.                 Caso clínico o ejemplo del trastorno depresivo mayor

Historia clínica

Identificación: A.S.L.V.

Edad y fecha de nacimiento: 67 años – 28 de agosto de 1951

Sexo: femenino

Estado civil: separada

Nivel de escolaridad: técnico - instrumental

Ocupación/ profesión: auxiliar de enfermería / pensionada E.S.E san jerónimo de montería

Lugar de procedencia: zona rural – sabana nueva vereda de san Pelayo.

Lugar de residencia: zona urbana- b/el edén calle 34 # 16-15.

Religión: católica.

Fecha de inicio: 26/02/2018

Evaluado por: Liliana Guerra Buendía

Contacto inicial

Ingresa por sus propios medios en compañía de una nieta menor de edad, derivada de la consulta con la médica familiar del programa de todo corazón para crónicos Mutual ser EPS. Con apariencia limpia y organizada, porte y actitud acorde a su edad cronológica, alerta, orientada auto y alopsiquicamente, alerta y receptiva a los estímulos del medio, hipoprosexia, tono y timbre de voz bajo, lenguaje fluido y coherente. A nivel del contenido del pensamiento se evidencia patrón lógico con ideas sobre valoradas frecuentes ante eventos sencillos de la vida diaria y bradipsiquia a nivel del curso. Inteligencia promedio, memoria conservada, buena capacidad de introspección sobre sus morbilidades, juicio lógico, hipotimica, con dificultad para mantener el contacto visual, llanto fácil, anhedonia, abulia, sin alteración de la sensopercepción, inhibición psicomotriz, hipersomnia e hiporexia. Luego del establecimiento del vínculo terapéutico durante la entrevista, se evidencia maximización de quejas somáticas y problemáticas presentes en la vida de A.S.L.V.

Motivo de consulta

“Estoy muy mal”

“Tengo HTA (hipertensión), DM2 (diabetes mellitus tipo II), obesidad, ERC, estadio IIIA (enfermedad renal crónica) y la glicemia se me aumentó a 524 mg/dl, por lo cual estuve hospitalizada durante 8 horas. Me mandaron por la consulta externa, la médica especialista me indicó insulina como tratamiento a lo que me negué y empecé a llorar. Le dije que le tenía miedo intenso y ella me indicó un nuevo tratamiento con medicamentos orales y que me hiciera un seguimiento. Si mejoro no me aplica insulina, de lo contrario me va tocar aplicármela y no quiero llegar a eso”. Manifiesta que además de tener la hemoglobina glicosilada 10 % muy alta, hace más o menos tres meses se viene sintiendo muy triste, preocupada y llora con facilidad debido a problemas familiares y los padecimientos en su salud, por lo cual la médica inició medicación y la remitió a psiquiatría.

Quejas del paciente

Aspecto cognitivo: Predominio de pensamientos automáticos negativos como: “nunca voy a ser feliz”, “siempre me pasa lo mismo”, “no sirvo para nada”, “soy un estorbo para los demás”, “no les importa cómo me siento”, “me voy a morir pronto”, “no voy a salir de esto”, “todos los hombres son iguales”. Manifiesta creer en Dios como ser superior, formación en valores y vocación de servicio, con creencias en la preservación de la familia como unidad fundamental de la sociedad, lo que la llevó a soportar una historia de maltrato psicológico e inclusive físico, pero luego de su experiencia piensa que el maltrato no está justificado desde ningún punto de vista y sus secuelas son muy dolorosas. Manteniendo este pensamiento “la frustración la invade” expresión que utiliza para referirse a las trasgresiones de parte de su yerno para con su hija, quien es pasiva con él.

Aspecto afectivo: tristeza, anhedonia, adinamia, temor, miedo, angustia, impotencia, ansiedad, irritabilidad, sensación de abandono, melancolía.

Aspecto conductual: llanto, ira, agresión, aislamiento social.

Aspecto fisiológico: tensión, hipersomnia, hiperoxia.

Aspecto relacional: hija de madre soltera, con quien mantuvo una relación armónica y de sobreprotección. Con un hermano menor por parte de la madre, con quien convive y mantiene tiene una relación armónica. A causa del abandono de su papá, mantiene una relación distante con él. Dos hermanos por parte de padre con los cuales mantiene una relación distante. Manifiesta cautela y dificultad para hacer muchos amigos, siempre ha manejado un grupo pequeño de amistades y familiares significativos para ella. ASLV no tiene interés en acercase a espacios socializadores, evidencia pérdida del interés en establecer relaciones interpersonales.

Aspecto contextual: experiencia de vida difícil por el poco apoyo de su papá, con un estrato socioeconómico bajo, con influencia de familiares desescolarizados, formada dentro de un hogar monoparental conformado por su mamá y hermano menor. Con cercanía a la abuela paterna, quien padeció diabetes mellitus por más de 40 años, le amputaron una pierna y le aplicaban insulina. La vio sufrir mucho.

Un ambiente laboral estresante, con misión en atención a pacientes intrahospitalario, trabajaba en dos clínicas simultáneamente. Luego de casarse y tener su única hija empezaron los problemas con su cónyuge por maltrato intrafamiliar y dándole lugar a la aparición de las enfermedades junto con el sufrimiento y alejamiento del grupo de amigos que tenía para la época. Actualmente vive en estrato socioeconómico 3 medio bajo, rodeada de personas con formación técnica y profesional.

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2.                 Caso Clínico sobre el trastorno depresivo persistente (Distimia, de comienzo tardío)

La paciente es una mujer de 38 años, casada. Tiene dos hijos de 6 y 2 años.

Motivo de consulta: Ella comenzó a estar mal después de su segundo embarazo, hace tres años. Este embarazo no era querido y hasta se pensó en un aborto, pero su esposo la convenció de que no lo hiciera. Se había estado sintiendo deprimida e irritable, constantemente preocupada por las tareas del hogar y los chicos. Se sentía insuficiente e incapaz de llevar a cabo las responsabilidades de ser madre de dos niños.

Antecedentes: La paciente creció en un pequeño pueblo. Su infancia estuvo marcada por la enfermedad de su madre, de quien sólo se acuerda que estaba enferma. De niña, tenía que hacer las cosas de la casa y era resentida porque los otros niños no tenían este deber. Su madre murió cuando ella tenía 12 años y recuerda haber estado muy triste. Su padre era afectuoso con ella pero bebía demasiado y era violento con su mamá. Había dos hermanos en la familia -uno 20 años mayor que la paciente y el otro, 12 años mayor. Después de la muerte de la madre, el hermano mayor se mudó con su esposa a la casa paterna. La esposa de su hermano le hizo a la paciente la vida particularmente difícil porque le exigía cosas y la criticaba siempre por ser perezosa. A los quince años se fue de la casa para trabajar como niñera durante dos años, hasta que fue lo suficientemente grande para estudiar enfermería. Dos meses antes de terminar sus estudios, y nunca los completó. Había dejado de asistir por algún tiempo por enfermedad y se le dijo que debería repetir parte del curso.

Conoció a su esposo durante este curso. Él era de otra cultura y 13 años mayor que ella. Después de salir durante tres años se fueron a vivir juntos. No quiso casarse en ese entonces porque él decía que no podía mantenerla al no tener un trabajo permanente. Aparte de ello, su familia en su pueblo natal esperaba que él se case con alguien de su propia cultura y no sabían nada de esta relación. Al quedar embarazada, su compañero la convenció de que se hiciera un aborto, también porque no podía mantener un niño. Después que consiguió un trabajo permanente se casaron pero no le dijeron a la familia de él hasta que pasaron dos años. Su relación fue tormentosa. La paciente describió a su marido como de buen corazón pero poco razonable. Era autoritario, exigía que ella hiciera todo el trabajo de la casa y no quería cuidar de los niños.

Datos actuales: La paciente era una mujer delgada, limpia y prolija pero parecía no importarle para nada su apariencia. Estaba tensa y frecuentemente rompía en lágrimas. Su conversación era normal en tono y forma. Respondía apropiadamente pero hablaba mucho. Estaba preocupada por el hecho de no poder resolver sus dificultades domésticas, y se afligía por el futuro de sus niños, si ella muriera, como lo había hecho su propia madre. No tenía creencias o percepciones anormales. Su capacidad cognitiva estaba intacta y estaba globalmente orientada. Sus recuerdos inmediatos, y su memoria reciente y remota eran buenas. Su percepción del problema era moderada, si bien reconocía que tenía un problema, no sabía cómo la podían ayudar. Los exámenes físicos y las pruebas de laboratorio no revelaban nada anormal.

Evolución: Se internó a la paciente para liberarla del estrés de la casa. Gradualmente se relajó y comenzó a interesarse por su apariencia otra vez. A pesar de las presiones para que regresara a la casa donde su esposo tenía dificultad para cuidar los niños permaneció en la sala durante casi dos semanas. En este tiempo su estado de ánimo mejoró y ella y su esposo pudieron conversar sobre algunos de los problemas que tenían. Se le dio el alta pero con un plan de seguimiento para pacientes externos para ella y su marido. Ambos llegaron a un acuerdo para aumentar la ayuda en la casa y para estar un tiempo solos, sin los hijos, cada semana.

Discusión:

Durante tres años la paciente se había sentido deprimida y sufría sentimientos de insuficiencia e incapacidad para enfrentar las responsabilidades de madre y esposa. Estos síntomas no son suficientes para diagnosticar un episodio depresivo, ni siquiera de índole leve. Sin embargo, para períodos largos de constante o recurrente actitud depresiva, como lo es en su caso, podemos considerar el diagnóstico de distimia. Para este diagnóstico se deben cumplir los siguientes criterios: al menos dos años de constante o recurrente estado depresivo, durante ese período, ningún o muy pocos episodios individuales de depresión que sean lo suficientemente severos o de larga duración como para que reúna los criterios de trastorno depresivo recurrente leve; y la presencia de por lo menos tres síntomas de una lista de once, durante por lo menos una parte del período de depresión.

Estos criterios están ampliamente presentes en el caso actual. Todos los síntomas de la paciente, como se los describe aquí, concuerdan con el panorama clínico de la distimia. Si se quiere, el comienzo puede ser calificado como tardío (entre los 30 y 50 años de edad).